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传真：0373-3519991
不良反应电话：0373-3552342
地址：河南省新乡市华兰大道甲1号附1号
疫苗接种后，在诱导人体免疫系统产生相应抗体的同时，由于疫苗本身的生物学特性，以及受种者个体之间的差异，有少数受种者接种后可能会发生不良反应，如您在接种我公司生产疫苗后发生不良反应，请及时与我们联系。为了更好的解决您的问题，请您如实填写《不良反应信息收集单》（附件1），带（*）项是必填项。
联系电话：0373-3552342
联系邮箱：hlymadr@chunandq.com
不良反应信息收集单
1、 受种者姓名 ：
2、性别*： （1：男 ；2：女）
3、出生日期*：
4、 联系电话*：
5、是否上报接种点*： （1：是；2：否）
6、受种者地址 ：
产品名称* | 规格 | 生产企业* | 产品批号* | 用法用量 | 接种日期* | 接种单位 | 不良反应发生时间* | |
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| 接种途径 | 接种剂量 |
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是否同时接种其他疫苗： （1：是；2：否） 如为是，请填写“合并用药信息”： | ||||||||
产品名称* | 规格 | 生产企业* | 产品批号* | 用法用量 | 接种日期* | 接种单位 | 不良反应发生时间* | |
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| 接种途径 | 接种剂量 |
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不良反应过程描述及处理情况*：（需包含使用后发生的症状，是否有相关检查，是否用药治疗，处理情况等信息） | ||||||||
转归： （1：痊愈； 2：好转； 3其他： ） | ||||||||
初始报告人姓名*： 职业： （1：医生；2：药师；3：护士；4：其他医务人员；5：消费者；6：其他人员） | ||||||||
*若为儿童接种，该次接种是第 针次
*温馨小提示：批号组成：年号+月份+（A or B or C）+流水号
附件下载：
附件1.不良反应信息收集单
不良反应信息收集单
2021-10-20
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